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• Cuando completó su análisis, haga un recuento paso por paso de lo que pasó (sus conclusiones) volviendo a trabajar desde el momento del accidente, haciendo una lista de todas las causas posibles en cada paso. Esto no es trabajo extra: es un borrador de una parte del informe final. Cada conclusión debe ser verificada para ver si:
• Está apoyada por evidencia
• La evidencia es directa (física o documental) o basada en versiones de los testigos oculares, o
• La evidencia está basada en supuestos

La presente lista sirve como una verificación final en cuanto a discrepancias que pudieron haber sido explicadas o eliminadas.

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¿Por qué deben hacerse recomendaciones?​

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El paso final más importante es tener un conjunto de recomendaciones bien consideradas diseñado para evitar repeticiones de accidentes similares. Una vez que está familiarizado con los procesos de trabajo involucrados y la situación general de su organización, no debe de ser demasiado difícil sacar recomendaciones realistas. Resista a la tentación de hacer únicamente recomendaciones generales para ahorrar tiempo y esfuerzo.

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Por ejemplo, usted determinó que una esquina sin salida contribuyó a un accidente. Más que recomendar simplemente "eliminar esquinas ciegas" es mejor sugerir:

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• Instalar espejos en la esquina noroeste del edificio X (específico de este accidente)
• Instalar espejos en esquinas sin salida en el lugar de trabajo en donde sea necesario (general)

Nunca haga recomendaciones sobre disciplinar a una persona que haya sido encontrada culpable o en falta. Esto no debe contar para el objetivo real de la investigación, pero puede poner en riesgo las oportunidades de un flujo libre de información en futuras investigaciones de accidentes.

En la posibilidad de que en un evento no se hayan podido determinar las causas de un accidente con certeza, usted probablemente tendrá debilidades de seguridad no cubiertas en la operación. Es pertinente hacer recomendaciones para corregir esas deficiencias.

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Informe escrito

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Si su organización tiene un formulario estándar que debe utilizarse, tendrá muy poca opción en cuanto a la forma en que su reporte escrito va a ser presentado. Sin embargo, debe estar consciente, y tratar de superar, errores como:

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• Si se da un espacio limitado para una respuesta, la tendencia de contestar en ese espacio a pesar de las recomendaciones de "utilizar la parte de atrás del formulario si es necesario".
• Si una lista de control de causas es incluida, las causas posibles no incluidas en la lista deben ser consideradas.
• Encabezados como "condición insegura" usualmente provocarán una única respuesta a pesar de que exista más de una condición insegura.
• Diferenciar entre "causa primaria" y "factores contribuyentes" pueden malentenderse. Todas las causas de accidentes son importantes y merecen consideración para una posible acción correctiva.

Con anterioridad usted preparó un borrador de la secuencia de los eventos que ahora puede utilizar para describir lo que pasó.

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Recuerde que los lectores de su informe no tienen el conocimiento íntimo del accidente que usted tiene así que incluya todos los detalles pertinentes. Fotografías y diagramas pueden ahorrar muchas palabras de descripción. Identifique claramente en donde se basa la evidencia de ciertos hechos, declaraciones de los testigos oculares, o sus supuestos.

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Si existe duda sobre alguna parte en particular, dígalo. Las razones para sus conclusiones deben ser establecidas y seguidas por sus recomendaciones. Elimine material adicional que no se requiere para una comprensión completa del accidente y sus causas como por ejemplo fotografías que no son relevantes y partes de la investigación que no le lleven a ningún lado.

La medida de un buen reporte de accidente es la calidad, no la cantidad.

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¿Qué se debe hacer si la investigación revela "falla humana"?​

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Una dificultad que ha molestado a muchos investigadores es la idea de que no se quiere encubrir culpas. Sin embargo, cuando una investigación de accidente en el sitio de trabajo revela que alguna persona o personas entre gerentes, supervisores y trabajadores cometió una falla aparente, este hecho debe ser señalado. Aquí la intención es remediar la situación, no castigar a una persona.

Fallar en señalar errores humanos que contribuyeron a un accidente no sólo reducirá la calidad de la investigación. Por el contrario, permitirá que acontezcan accidentes futuros por causas similares porque no fueron tratadas.

 

 

 

 

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